tsa : La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) vient de présenter l'ébauche d'un modèle de tarification pour les Saad. Dans quel cadre s'inscrit-il ?

Maud Collomb : Dans la continuité du rapport du sénateur Labazée (1), missionné en novembre 2016 par le gouvernement pour explorer les difficultés structurelles rencontrées par les Saad. La loi d'adaptation de la société au vieillissement (ASV) de décembre 2015 a certes donné la priorité au domicile pour l'avenir, mais sans déterminer quel modèle économique viable devait être mis en place pour pouvoir, demain, être en mesure d'accompagner tout le monde, sur tous les territoires. La concertation menée actuellement entre les fédérations nationales, la CNSA, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et les départements poursuit cet objectif, sur la base notamment des préconisations du rapport Labazée.

tsa : La loi ASV a pourtant revalorisé l'APA ?

M. C. : Oui et c'est une très bonne chose, mais cela ne constitue pas une réponse suffisante. D'une part, cette revalorisation se traduit de manière très différente selon les territoires : dans certains on en voit les effets, dans d'autres il y a tellement de besoins que c'est moins net. Nous avons identifié, pour notre part, au niveau national, qu'on avait certes plus de personnes accompagnées mais peu de plans d'aide revalorisés : c'est un effet mécanique, lié à l'augmentation du nombre de personnes âgées. D'autre part, les seules allocations de solidarité que sont la prestation de compensation du handicap (PCH) ou l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ne sont plus adaptées au financement de services. ll reste invariablement un delta, entre le coût de revient d'une intervention et le financement horaire accordé.

tsa : Ce n'est pas nouveau...

M. C. : Effectivement. Les départements ont depuis longtemps des méthodes et interprétations différentes en matière de tarification. Chez certains, le dialogue de gestion avec les Saad, censé permettre la prise en compte du coût de revient du service, n'a pas lieu. Le tarif accordé, inférieur à ce coût, rend donc chaque heure d'accompagnement déficitaire pour certaines associations. Ça n'est plus un modèle viable et acceptable, d'autant qu'on demande de plus en plus aux Saad : de faire du repérage, de la prévention, d'assurer la continuité du service, etc. Il faut donc revoir le modèle économique, non par rapport à une logique de pure tarification horaire, mais par rapport à une valorisation globale de tout ce qui est fait par le service.

tsa : Le schéma diffusé par la CNSA, que vous avez contesté dans un communiqué de presse commun avec d'autres fédérations (2), ne va-t-il pas en ce sens ?

M. C. : Il faut dissocier l'aspect technique de l'aspect financier. Pour nous à l'ADMR, l'objectif de ce communiqué était de souligner la nécessité d'une impulsion politique : poursuivre à moyens constants, pour les 20 ans à venir, ce n'est pas possible vu l'importance des enjeux. Donc, à moins d'investir vraiment sur les Saad, mener des travaux sur un futur cadre de tarification mieux adapté n'aura pas de sens. Pour autant, nous ne sommes pas opposés, loin s'en faut, au modèle présenté par la CNSA, d'un point de vue plus « technique ». Il mérite toutefois d'être précisé sur différents points ; c'est ce que nous avons voulu faire entendre. Et nous nous réjouissons de ces réflexions et de l'engagement de la CNSA sur ces questions.

tsa : Quels sont les points d'accord ?

M. C. : Le schéma distingue clairement le financement à la personne (via l'APA, la PCH) et les financements complémentaires dédiés au fonctionnement des services. C'est un point de consensus très important : il est indispensable à l'avenir de dé-corréler ces deux objets de financement, qui sont actuellement confondus au détriment de tous : des services, structurellement déficitaires, et des personnes, qui sont parfois obligées de choisir en fonction du prix, et non de leurs besoins. Mais cela passe, selon nous, par l'élaboration d'un référentiel national, sur le modèle de celui en cours pour la tarification des Ssiad, qui permettra d'harmoniser enfin l'accompagnement de tous les publics fragiles selon leurs besoins, sur tous les territoires.

tsa : Un tarif « unique », en quelque sorte ?

M. C. : Oui, mais pas établi unilatéralement par chaque département, sauf à retomber dans une prise en compte aléatoire des spécificités des personnes et des services. Un socle commun national (financé par l'APA et la PCH) doit être déterminé, sur la base de critères liés aux coûts de structure, aux exigences de l'autorisation, et tenant compte des interventions et des profils des personnes accompagnées. À côté, un socle complémentaire prendrait, lui, en compte les objectifs liés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom), à des critères complémentaires propres à chaque structure (convention collective, démarche qualité, politique de formation, etc.) et fonction de son projet de service (couverture territoriale, continuité d'intervention, etc.).

tsa : Vous êtes donc favorable aux Cpom ?

M. C. : Nous sommes favorables à ce mode de contractualisation, à condition que l'ensemble des principes en soit respecté, notamment la logique pluriannuelle, des objectifs réalistes, concertés , comparés aux autres services du département et sous réserve bien sûr d'y mettre les moyens associés. Le Cpom est intéressant car il permet de se fixer une cible en commun. Mais pas à partir d'une intuition : or, la connaissance du coût du service, en fonction d'un certain nombre de critères, on ne l'a toujours pas au niveau national, alors qu'elle existe pour les Ehpad et les Ssiad, via les tableaux de bord de la performance. Nous disposons de ces éléments pour le réseau ADMR, via nos propres outils de gestion et notre système d'information intégré : nous sommes tout à fait disposés à les partager dans le cadre d'un travail national, et nous le faisons d'ailleurs déjà, afin qu'il y ait enfin un pilotage de l'aide à domicile.

tsa : Pour l'heure, chaque département fait les choses « à sa sauce » ?

M. C. : Disons plutôt qu'ils manquent de référence, on le voit bien dans le cadre de cette concertation qui a le grand mérite de nous mettre tous ensemble autour de la table. Eux aussi sont en attente : d'où l'importance d'une animation nationale en la matière, et nous soutenons fortement la CNSA dans ce rôle. Un prochain comité de pilotage est prévu pour mai. D'ici là, de nouvelles réunions auront lieu. Aucune piste de travail n'est fermée, et tous les acteurs autour de la table ont clairement envie d'aboutir, mais il faut encore convaincre, politiquement.

(1) www.tsa-quotidien.fr, 23 mars 2017.

(2) www.tsa-quotidien.fr, 12 févr. 2018.